Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препарат ИНТРАДЖЕКТ гиалуформ 1 % (синовиаль) Вы можете сообщить, заполнив электронную форму, расположенную ниже. Также в случае возникновения неблагоприятной побочной реакции звоните по телефону 8-495-778-62-10

Форма извещения о неблагоприятных побочных реакциях на препарат
Пожалуйста, постарайтесь максимально полно заполнить извещение.

Препарат, предположительно вызвавший НПР
Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Дата обнаружения НПР

Доза, вызвавшая НПР

Врач или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО

E-mail для связи(обязательно)

Должность и место работы

Адрес учреждения

Телефон

Дата

Лечение:
амбулаторноестационарноесамолечение

Сообщение:
первичноевторичное

Дата первичного сообщения:

Информация о пациенте
Адрес

Контактный телефон

e-mail

Инициалы

№ амбулаторной карты или истории болезни

Пол
мужскойженский

Возраст

Рост

Вес

Наличие беременности
данетне известно

Наличие лактации
данетне известно

Нарушение функций печени
данетне известно

Нарушение функций почек
данетне известно

Аллергия (указать на что)

Наличие аутоиммунных заболеваний
да (какие)нетне известно

Проведение аутоиммуной терапии
да (какая)нетне известно

Наличие у пациента паталогической кровоточивости (эндогенной или вызванной применением антикоагулянтом)
данетне известно

Наличие инфекционного(септического) воспалительного процесса в организме, общее инфекционное заболевание
данетне известно

Наличие признаков активного заболевания кожи или кожной инфекции в непосредственной близости от места введения
данетне известно

Перечислите сопутствующие заболевания

Вводили ли пациенту ранее препараты на основе гиалуроновой кислоты?
да (укажите торговую марку) и срок введениянетне известно

Вредные привычки

Информация о проведении манипуляций с препаратом и пациентом
Дата проведения манипуляции

Помещение в которим проводилось введение препарата оборудовано для проведения внутрисуставных инъекций?
данетне известно

Наименование учреждения, в котором проводилась инъекция

Адрес учреждения, в котором проводилась инъекция

Телефон

Присутствовали признаки нарушения герметичности блистера и шприца при вскрытиии заводской упаковки?
данетне определялось

Для введения препарата использовалась одноразовая игла?
да (укажите производителя иглы и номер серии)нетне известно

При введении в два сустава для каждой инъекции использовались разные иглы?
данетне известно

Наблюдался ли внутрисуставной экссудат в месте инъекции?
данетне известно

Удалялся ли внутрисуставной экссудат в месте инъекции перед введением препарата?
данетне известно

Проводилось ли антисептическая обработка места инъекции?
данетне известно

Каким антисептиком проводилось обработка места инъекции?

Введение препарата было первичным для пациента?

В какие суставы делалась инъекция?

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Пациент не принимал лекарственных средств
да

Пациент принимал следующие лекарственные средства:
Международное непатентованное наименование/Торговое наименование Показание: Дата начала терапии/Дата окончания терапии

Описание НПР:

Дата начала НПР:

Время продолжения НПР

Сопровождалась ли отмена применения препарата исчезновением НПР:
данетЛС не отменялось

Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения препарата:
данетЛС повторно не назначалось

Предпринятые меры:
без леченияотмена подозреваемого препаратаснижение дозы подозреваемого препаратаотмена сопутствующего лечениялекарственная терапиянемедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)другое

Другая предпринятая мера:

Исход:
выздоровление без последствийгоспитализация или ее продлениеугроза жизниинвалидностьсостояние без динамикирождение ребенка с врожденной аномалиейсмертьнеизвестнодругое

Другой исход:

Значимая дополнительная информация:

Дополнительные значимые файлы

Введите символы

captcha


В качестве дополнительной информации могут быть указаны:
— Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
— Сопутствующие заболевания.
— Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
— Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Пожалуйста, сохраните использованный шприц препарата, предположительно вызвавший НПР, его упаковку и использованную иглу в отдельном герметичном сосуде или пакете, для возможной передачи для дополнительных исследований.